Systemet bliver vigtigere end mennesket i psykiatrien

Vi har gennem de seneste årtier opbygget en psykiatri, der på papiret er mere specialiseret, mere effektiv og mere målrettet. Behandlingspsykiatri, distriktspsykiatri og socialpsykiatri er blevet organisatorisk adskilte verdener – hver med sit mandat, sine budgetter og sine faglige rationaler. Intentionen har været god: at styrke fagligheden, differentiere indsatser og sikre, at borgerne får “det rigtige tilbud på det rigtige tidspunkt”.

Men for de mest sårbare mennesker med psykisk sygdom har resultatet alt for ofte været det modsatte.

I dag bevæger mennesker med komplekse lidelser sig mellem sektorer, tilbud og forvaltninger, som om deres liv kan opdeles i behandlingsbehov, sociale problemer og rehabiliteringsmål. De møder nye fagpersoner, nye handleplaner og nye vurderinger. Men sjældent et sammenhængende menneskesyn. Psykiatrien er blevet et system, der er dygtigt til at afgrænse sit ansvar, men dårligere til at tage et fælles.

Vellykkede forløb skabes, når alle er med på retningen og på, hvem der gør hvad og hvorfor. At løfte i flok er måske et fortærsket ordsprog. Men det gør det ikke mindre rigtigt.

Skaber blinde vinkler

I socialpsykiatrien igangsatte jeg som leder på et botilbud skabelsen af et ”aktør-landkort” for at hjælpe borgere og deres pårørende til at gennemskue, hvem der står for hvilke opgaver. Og ideelt set, så er det hverken borgeren eller de pårørende, der skal have det overblik. Det skal være skabt fra første kontakt.

Specialisering har uden tvivl givet os højere faglighed på mange områder. Vi ved mere om diagnoser, behandlingsformer og evidensbaserede metoder end nogensinde før. Men specialisering uden sammenhæng skaber blinde vinkler. Når behandlingspsykiatrien afslutter et forløb, fordi kriterierne for indlæggelse ikke længere er opfyldt, står socialpsykiatrien ofte tilbage med en borger, der stadig er dybt sårbar – men nu uden den nødvendige sundhedsfaglige opfølgning. Når distriktspsykiatrien arbejder ud fra snævre mål og korte forløb, risikerer relationen at blive sekundær i et liv, hvor netop relationel stabilitet er afgørende.

Hvis specialisering for alvor skal kunne mærkes positivt hos den enkelte borger, så skal de involverede aktører fra begyndelsen af et forløb kalibrere og sikre, at der er enighed om retningen. I den nuværende opdeling af psykiatrien kan du som borger/patient opleve at have læger i akutafdeling og i ambulatoriet, som ikke er enige om behandlingen.

Et bud på at skabe en forbedrende forandring her kunne være at bevare den ambulante funktion, men at flytte den ind i sengeafsnittet. På den måde ville man kunne fjerne en overgang og sikre forudsigelighed for den enkelte patient. Samme læge og kontaktpersoner – uanset om du er indlagt eller hjemme.

Vi SKAL udskrive i dag

Jeg har ofte – både under ansættelse i regionspsykiatrien og i det kommunale – hørt sætningen: ”Det er ikke vores opgave” eller ”Det er kommunens/regionens ansvar at sørge for det”. Og jeg har selv sagt det. Det kommer af flere ting, tror jeg. Det er en måde at lægge ansvaret fra sig med reference til, at nogle andre har opgaven, og ofte kommer det ud af pressede ressourcer i enten afdelingen eller fx botilbud.

Jeg har stået som botilbudsleder og fået meddelelsen om, at en borger udskrives fredag eftermiddag. Begrundelsen kunne være, at vedkommende ikke længere vurderes akut selvmordstruet. En fredag eftermiddag, hvor kontakten til andre nødvendige samarbejdspartnere er nærmest umulig. Og hvor jeg ved, at det ofte handler om pres på sengepladserne. Jeg har selv prøvet at få meldingen: ”Vi SKAL udskrive i dag – I finder ud af hvem.”

For mennesker med alvorlig psykisk sygdom er forudsigelighed, kontinuitet og tillid ikke “bløde værdier”. Det er selve fundamentet for behandling, udvikling og overlevelse. Uden stabile relationer bliver medicin, samtaler og indsatser fragmenterede indgreb i et liv, der i forvejen er præget af utryghed, kaos og tab. Når borgeren gang på gang skal fortælle sin historie forfra, når ansvar skifter hænder, og når systemets logik bliver vigtigere end menneskets behov, mister vi noget helt centralt: muligheden for reel recovery.

Fragmenteringen har også en høj pris for samfundet. Ressourcer spildes i gentagne udredninger, parallelle handleplaner, overleveringer og akutte genindlæggelser. Mennesker, der kunne have været støttet mere bæredygtigt i stabile forløb, ender i gentagne kriser – ikke fordi deres lidelse nødvendigvis er blevet værre, men fordi systemet omkring dem ikke hænger sammen.

Det er her, vi må løfte blikket fra de enkelte sektorer og se på de strukturelle og socioøkonomiske rammer. Psykisk sygdom eksisterer ikke i et vakuum. Den flettes sammen med fattigdom, boligforhold, arbejdsløshed, traumer, ensomhed og marginalisering. Når behandlingspsykiatri, distriktspsykiatri og socialpsykiatri arbejder hver for sig, risikerer vi at behandle symptomer uden at forholde os til de livsvilkår, der vedligeholder dem. Vi får indsatser, der er teknisk korrekte, men menneskeligt utilstrækkelige.

Spørgsmålet er derfor ikke, om vi skal have specialisering. Det skal vi. Spørgsmålet er, hvordan vi samtidig sikrer et fælles ansvar, et fælles sprog og et fælles blik for det menneske, der ikke passer ind i sektorernes opdelte logikker. Hvordan skaber vi strukturer, hvor relationel kontinuitet ikke er et tilfældigt gode, men et grundprincip? Hvor samarbejde ikke afhænger af ildsjæle, men er indbygget i systemet?

Vi skal bygge broer

Hvis vi virkelig vil de mest sårbare det godt, må vi turde gentænke organiseringen af psykiatrien. Ikke med endnu flere snitflader, men med færre. Ikke med flere skemaer, men med mere ansvar for helheden. Et menneske i psykisk krise har ikke brug for at blive sendt videre – men for at blive holdt fast i et forløb, hvor nogen bliver ved med at tage ansvar.

Opdelingen af psykiatrien i sin tid havde mange gode takter. Men fragmenteringen er blevet for stor, og borgeren står med et urimeligt ansvar i forløbet. Hvis vi vil bygge ”specialiserings-øer” – så skal vi sørge for, at der bygges broer imellem dem. Eller slå nogle af ”øerne” sammen igen, men bevare funktionerne. Som fx at nedlægge ambulatorierne og rykke de ambulante funktioner ind i sengeafsnittet.

Jeg har alt for ofte oplevet forløb, der blev unødigt komplicerede af administrative overgange, samarbejdsaftaler, der ikke overholdes, og kommunikation mellem enheder, der ikke fungerer. Pårørende, der i frustration overfuser en sagsbehandler i myndighed, fordi de ikke kan få hjælp til økonomi, fordi det ligger i en anden afdeling. Endnu en sagsbehandler har en aktie i borgeres forløb.

Patienten, der står fanget mellem den behandlingsansvarlige læge i afdelingen og den behandlingsansvarlige læge i ambulatoriet, som ikke er enige. Hvem skal bestemme? Hvem skal de lytte til? Behandlere i det ambulante, som er utrygge ved at lade deres patienter indlægge, fordi der ikke er et samarbejde omkring behandlingen med den læge i afdelingen. Patienter, der er indlagt, som har brug for et socialt tilbud, der ikke findes. Det gode forløb er båret af ildsjæle og ikke af solide systemer, der danner den nødvendige ramme for det.

Vi skylder dem et system, der ikke blot er effektivt i sine egne målinger, men menneskeligt i sin praksis.